سهم درمان ۹ درصد کل وصولی‌ها نیست

به گزارش پایگاه اطلاع رسانی بازارهای مالی(ایستانیوز)،مشاور معاون بیمه‌ای سازمان گفت: اخیرا بحث‌هایی در مورد هزینه نکردن حق بیمه درمان توسط سازمان و موضوع واریز حق بیمه به حساب خزانه مطرح شد که به دلیل مغایرت با اصل 54 قانون اساسی منتفی شد. مجدداً موضوع نگهداری حساب حق بیمه درمان به طور مجزا مطرح شد. بنابراین ضرورت داشت منابعی که حق بیمه درمان در آن مطرح است، احصاء شود تا امکان نگهداری منابع در حساب جداگانه امکان‌پذیر شود.

 

احمد پایور افزود: به استناد تبصره ماده 29 قانون تأمین‌اجتماعی حق بیمه درمان نه سی‌ام از حق بیمه‌هاست. با توجه به اینکه 3 درصد حق بیمه به عهده دولت است، در صورت انجام ندادن تعهدات توسط دولت نرخ حق بیمه درمان هشت بیست‌وهفتم و سهم سایر تعهدات و هزینه‌های اداری و پرسنلی و تعهدات کوتاه مدت 19 درصد خواهد بود. 

 

مشاور معاون بیمه‌ای سازمان خاطرنشان کرد: درمان سازمان شامل درمان مستقیم و غیرمستقیم، هزینه‌های تعهدات نقدی و هزینه‌های اداری و پرسنلی حوزه بیمه‌ای بوده که مرتبط با درمان است.

 

وی مواردی مانند معاینات بارداری بند “ب” ماده 3 و ماده 68 قانون، هزینه‌های خسارت اسناد پزشکی، هزینه‌های چاپ دفترچه و صدور کارت هوشمند، هزینه‌های تشکیل کمیسیون‌های پزشکی، اشتغال بیمه‌شدگان آسیب‌دیده (ماده 56) معاینات ماده 88 و بررسی استراحت‌های پزشکی (ماده 59) را در حوزه درمان مستقیم و غیرمستقیم بیان کرد و افزود:‌ هزینه‌های تعهدات نقدی شامل کمک بارداری، هزینه‌های پروتز و اروتز، کفن و دفن، هزینه‌های سفر و اقامت بیمار و همراه و هزینه شیرخشک (ماده 69) است.

 

پایور تصریح کرد: در صورتی‌که 3 درصد حق بیمه سهم دولت پرداخت نشود، از 8 درصد حق بیمه درمان هزینه‌های تعهدات نقدی و هزینه‌های اداری و پرسنلی حوزه بیمه‌ای مرتبط با درمان نیز باید کسر شود.

 

وی ادامه داد: با بررسی‌های به عمل آمده و همکاری معاونت‌های بیمه‌ای، اداری و مالی و درمان سرفصل‌های درآمدی سازمان احصاء شد که بالغ بر 106 مورد است. هر یک از این سرفصل‌ها از لحاظ حق بیمه درمان دارای شرایط متفاوتی است که از آن جمله مواردی که درمان به طور کامل در حق بیمه وصول می‌شود، یعنی کارفرما، کارگر و دولت به تعهدات خود عمل می‌کنند، مواردی که به طور کلی مربوط به موضوع درمان نیست، مانند مابه‌التفاوت نقل‌و‌انتقال حق بیمه و 4 درصد مشاغل سخت‌وزیان‌آور یا منابع حاصل از اجرای ماده 66 قانون، مواردی که درمان به صورت سرانه اخذ می‌شود یا نرخ آن کامل نیست، مانند حرف و مشاغل آزاد که نرخ درمان سرانه است و بیمه اختیاری که نرخ درمان 8 درصد است، مواردی که نرخ آن کامل است، لیکن موضوع درمان در آن مطرح نیست (حق بیمه سربازی، احتساب سوابق گذشته و فروش سوابق آینده مانند سوابق ناشی از احتساب سوابق قابل خرید در بازنشستگی با 10 سال سابقه )، مواردی که درمان به استناد قانون بیمه همگانی به کارفرمایان واگذار می‌شود، مواردی که نرخ حق بیمه کامل است، لیکن پرداخت تمام یا بخشی از آن به عهده دولت است اما به حیطه وصول در نمی‌آید. بنابر این در این موارد صرفاً یک سوم رقمی که وصول می‌شود، مشمول درمان است و همچنین منابع حاصل از جریمه ارسال نکردن لیست توسط کارفرما. 

 

پایور تصریح کرد: برداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مبنی بر اینکه 9 درصد کل وصولی‌های سازمان مشمول درمان است، برداشتی ناصحیح است؛ ضمن اینکه نظریه برخی از کارشناسان مبنی بر اینکه هفت نهم سهم درمان صرفاً باید هزینه شود و 2 درصد آن نزد سازمان بابت مستمری‌بگیران باقی بماند، نیز نظریه اشتباهی است که از قانون بیمه همگانی و آیین‌نامه آن برداشت شده است و ارتباطی به حق بیمه درمان سازمان ندارد و صرفاً مربوط به مواردی است که درمان به موسسات واگذار ‌می‌شود.